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医疗保险就医指南

作者: 来源: 发布时间:2017年07月21日 点击数:

 

医 疗 保 险 就 医 指 南

入院 须 知

可报销地域:     

宜昌市所辖4区(夷陵、点军、西陵、伍家)、5县(远安、兴山、秭归、长阳、五峰)3市(宜都、当阳、枝江);巴东、神农架、武汉(含葛洲坝)、省内所有市州;省外重庆巫山。符合报销条件的均可以在我院直接报销医保农合费用。住院时按一定比例预交费用即可。

二、住院预交款:

    医保、新农合患者住院时,个人需按不同的医保类别对应的比例缴纳住院预交款,职工医保按1:2比例(交1000元可以用到2000元,超过需补交,下同),居民医保1:1.4;新农合1:1.3比例预交。

预交款指本次住院的押金,不代表报销比例,最终报销以出院结算时系统生成的患者报销金额多退少补。

三、入院办理:

    1、城区医保(包括城镇职工、离休、伤残军人、工伤)、武汉市医保(含葛洲坝医保)

办理入院请出示医保患者入院通知书、社保卡读取相关信息。若当时未带卡,可先入院治疗,入院三日内必须在住院收费处补读信息,否则影响医保待遇享受。

    2、居民医保(包括社区居民、学生医保)

办理入院请出示医保患者入院通知书、社会保险证(居民)或医疗保险卡(学生);享受低保待遇的居民请出示最低生活保障金领取证及惠民医院转诊单。

    3、县市区医保、新农合(含神农架、巴东)

办理入院请出示医保患者入院通知书、医疗保险证(卡)、当地医保农合管理机构确认的转院证明、身份证或户口复印件。手续不全的,请到医保办咨询,三日内补齐。属异地居住的医保病人须提供异地居住审批表方可纳入医保住院登记。

    4、省内所有市州、省外重庆巫山

均可在我院报销,需提供的手续请具体咨询医保办

四、转院证明(转诊单)办理:

 

 

说明

1以下情况:可提供相关材料由医保办代办转诊手续,

2、除此以外:医保必须自行回当地办理;农合属自主择医,不能回去补

3、农合未办理转诊的也可以直接住院,但报销比例下调50%【秭归下调15%,宜都下调20%或50%,巴东下调20%】

 

县市医保

县市农合

夷陵区

1、0-3、70岁以上、重度残疾、高危孕产妇

2、同一疾病3个月内再次入院

在城区居住的,可以带医保卡及身份证或户口到卫校附属医院、长航医院办理转诊

1、0-3、70岁以上、重度残疾、高危孕产妇

2、同一疾病再次入院

3、合作医疗证号开头为08、09的龙泉、鸦鹊岭患者

枝 江

有异地就医表,患者致电医保局办理

1、符合枝江分级诊疗规定,应在三级医院治疗的疾病

2、癌症

秭 归

1、75岁以上

2、同一疾病再次入院

3、重大疾病患者(白血病、癌症、骨髓瘤)

4、急诊患者(晕厥、心脏问题需抢救)

5、能提供在宜居住证明(身份证、户口、社区证明、异地就医表)

1、符合秭归分级诊疗规定,应在三级医院治疗的疾病

2、癌症

长 阳

有异地就医表

1、0-3、70岁以上患者

2、癌症

宜 都

1、0-3、70岁以上、重度残疾、高危孕产妇

2、癌症放化疗再次治疗、骨折取钢板、突发急危重症

3、有异地就医表

 

兴 山

五 峰

巴 东

神农架

所有患者都可代为办理

神农架可代为办理

当 阳

有异地就医表或纸质转诊单(缺网上转诊)

 

远 安

有异地就医表

 

点 军

 

与医保办联系

1、农合外伤:符合报销条件的当阳、远安、秭归、神农架患者可以在我院报销,其它农合患者须回当地农合办报销,具体要求咨询当地农合办。

2、县市报销材料准备:患者医保卡、身份证、转诊审批单、缴费收据。

         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

五、外伤、中毒病人管理:

    1、按照宜昌市医保局、县市区医保局要求:所有外伤、中毒病人入院三天内必须到医保办领取“外伤、中毒调查表”并进行外伤申报并,由患者如实填写受伤时间、受伤地点、受伤原因,是否有第三方赔付,赔付金额及提供相关资料,经治医生签字确认并附门诊病历后交医院医保办审核备案。经确认符合医保基金报销范围的才能报销。

2、县市医保根据当地医保政策,凭相关证明进行现场报销或回当地报销,具体情况可咨询医保科。

(1)各县市医保外伤处理

夷陵   同宜昌市外伤处理方式但必须有单位或社区盖章。

远安   同宜昌市外伤处理方式但必须有单位或社区盖章。

巴东   外伤要有纸质外伤表。

长阳   填宜昌外伤表,单位或者社区盖章,回长阳医保局审核盖章。

兴山   职工有电子转诊视同通过外伤审核,居民要有纸质外伤表。

秭归   都填宜昌外伤表。在宜居住发传真,等回传确认再报销;当地居住,回秭归找赵平主任盖章签字,见调查表按表上意见处理。

五峰   在宜受伤的,按宜昌外伤调查表处理方式排查、报销(盖单位或者社区章)。其它(在别处受伤的)回当地报销。

枝江   填写枝江外伤调查表,复印入院志第一页,回枝江医保调查、签字、盖章,见调查表后按表上意见处理。

当阳   填宜昌市外伤表,写诊断,找当阳医保局高云主任签字并盖章才能报。

宜都   外伤用《宜都外伤认定表》医生填写后传真,等回传确认再报销。

神龙架职工居民农合:封顶10000元,要填宜昌外伤表,再发传真给神龙架,出院时医保办电话神龙架确认外伤能报。

(2)各县市农合外伤处理

当阳   等候农合办排查结果相应处理,收到外伤表或补偿证明才能报销。

远安   必须有农合办或县医院、中医院、妇幼盖章的外伤审核表及转诊单;外伤术后取内固定有转诊单即可。没有转诊的打折报销,但必须要有村委会的外伤证明。

秭归   2016.1.1后受伤回保险公司报,2016.1.1前受伤,与农合办联系,核实(之前在农合系统报销过)此次可报销:取内固定,按疾病报,有转诊正常报,无转诊打折报。

       外伤后遗症,一个年度内累计限额报1万。

巴东   出院要复印大病历,带齐资料回巴东农合办报销。

       一年前的外伤要留相关资料,可报销。

其他地区农合均回农合办报销。

具体政策要求请咨询医院医保办。

住院 报 销 政 策

一、纳入医保报销的病种目录:

    城区医保、居民及各县市区转诊病人住院治疗严格执行《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》和宜人社发[2010]70号文件共973个病种,少年儿童依据宜劳社发[2009]110号文件新增补50个共1023个病种执行。

二、纳入报销的药品目录:

    1、城区医保、居民及各县市区转诊病人住院治疗严格执行2010年版《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及限定范围、宜劳社发[2008]70号文新增《城镇居民基本医疗保险儿童用药目录》。

    2、农合病人住院治疗严格执行湖北省卫生厅鄂卫发[2012]2号文印发《湖北省新型农村合作医疗基本药物目录(第四版)》、国家基本药物目录(2012年版)及限定范围

三、纳入报销的检查、治疗收费目录:

    根据病种、病情和医疗原则合理检查、合理治疗、合理收费。收费执行2007版《宜昌市基本医疗保险、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》及限定范围,2006版《宜昌市医疗服务(价格)收费标准》及限定范围。

四、工伤保险:

    1、待遇享受:缴纳工伤医疗保险的单位职工才能享受。因工伤住院的患者先自费登记入院,由患者单位及时向宜昌市人社局工伤科申报工伤待遇,医院医保办接人社局工伤科出具的工伤结算单或工伤认定书,才能按工伤办理住院报销。

    2、工伤合并疾病:只有工伤认定的疾病才能按工伤报销。合并疾病的,工伤发生的费用在医院报销,疾病符合报销标准的费用凭发票和费用明细到劳动局二楼报销。

五、生育保险:

    1、宜昌市城区职工生育办理入院时,应持“《享受生育保险待遇登记卡》(公务员为身份证)”及“社会保障卡”到医院医保办进行生育登记才能报销。

    2、普通职工生育报销有定额标准:剖宫产4000元、难产3300元、顺产3000元。在生产过程中患符合《疾病质量控制标准》以内的疾病时,在医院先报销生育部分费用,疾病部分费用凭发票和费用明细到医保局按照基本医保政策报销,未参加基本医疗保险的全额自费。

    3、其他地区生育详情请到本院医保办咨询。

六、职工大额医疗保险、居民农合大病保险:

    1、城区医保:医保统筹基金最高支付限额为12万元,超过最高支付限额的部分进入大病保险报销最高报销35万,政策调整后按新标准执行。

    2、居民医保:居民累计个人自付合规费用超过12000元(不含门槛费、全额自费部分)的部分进入大病保险分段报销,政策调整后按新标准执行。

    3、各县(市)区医保农合大额(病) 保险均按各县(市)区通知标准执行。

七、住院个人支付构成:

    1、门槛费(依次从可报销的甲类、乙类费用中扣除)

    2、可报销的甲乙类费用按比例自费的部分

    3、不予报销的费用:丙类、不符合医保政策的甲乙类费用

    所以,住院没有固定报销比例,随第1、3项的多少而不同

八、住院起付标准(门槛费):依次从可报销的甲类、乙类费用中扣除

    1、职工医保:职工年度内第一次住院起付标准1000元、第二次及以上均为500元。

    2、居民医保:居民年度内第一次住院起付标准500元、第二次及以上均为250元。

    3、武汉医保:年度内第一次住院起付标准800元、第二次及以上均为400元。

    4、各县(市)区医保、农合患者起付标准:按各县(市)区通知标准执行。

九、报销类别:

    医院的药品、材料、检查和治疗按照湖北省药品和诊疗目录分为甲类、乙类、丙类。甲乙类才可能纳入报销,丙类属于不能报销的项目。

  

十、医保农合主要报销比例(可报销的部分)

    1、职工医保:甲类费用报销85%,乙类费用报销70%

    2、居民医保:甲类费用报销60%,乙类费用报销50%

3、城区公务员报销:指普通职工按比例自付的部分(包括门槛费)再次报销,50岁以下再补60%;50岁以上再补70%。

4、农村合作医疗:

 

地区

起付线

报销比例(总费用-起付线-不可报销部分后进入分段)

西陵 点军 夷陵 枝江 当阳 远安 宜都 长阳 秭归 五峰  兴山

1000元

    1千-5千 55%,5001-1万 60%,10001以上 65%

神农架

800元

    1千-5千 55%,5001-1万 60%,10001以上 65%

巴东

1000元

    1千-5千 45%,5001以上 60%

                   

 

 

 

 

 

 

 

 

     新农合起付线和报销比例

注:部分县市新农合有减免起付线政策,具体请咨询医保科

 

                       新农合生育、外伤报销政策

 

地区

生育、外伤

西陵 伍家 点军 夷陵 枝江 当阳 长阳 五峰

生育定补200元,外伤自费回当地报销

远安

生育定补200元,外伤凭外伤调查表可现场报销,一个年度内封顶5000元

宜都 兴山

生育、外伤自费回当地报销

秭归

生育定补200元,外伤根据具体情况决定是现场报销还是自费后当地报销,可咨询医保办窗口

巴东

生育定补200元,,一年以前的外伤凭一年以前的相关证明现场报销,一年以内的回当地报销

 

十一、报销说明:

    当您因病住院时,医生都会依据医保农合的政策要求,对您进行“合理用药、合理检查、合理收费、合理诊治”。有时,医生为了更好的了解、治疗您的疾病,收您住院或进行一些相关检查、用药、诊疗,却不符合医保农合报销政策,这部分费用只能自费,请您理解。您也可以与医生交流,提醒医生尽量使用可报销的项目,不能报销的先提前告知您签字。

十二、宜昌市医保农合不予报销的情况:

一、本次住院不能报销的情况:

1、病种或入院指征不符合《疾病质量控制标准》的;

2、住院只做检查未行相应治疗的;

3、包括外伤在内应当由第三人负担的;

4、住院行保胎、不孕不育、美容、非功能性整形和矫形、正畸治疗的;

5、冒名顶替住院。

二、药品、检查、诊疗服务、医用材料不能报销的情况:

6、限制性药品:病情需要使用,但超过了保险规定的可报销范围;

7、医保、农合目录外的项目;

8、农合进口药品、进口材料:

9、与此次可报销疾病无直接相关的项目;

10、自愿选择超标或自行要求的项目;营养餐费;

三、其它情况

11、农合单次住院植入机体医用材料累计超过补偿范围的部分;

12、医保限价材料超过限价的部分。

13、个人或单位断缴医保费时,医疗保险待遇中止期间发生的医疗费用

14、不符合医保农合报销政策的其它情况

 

 

出院 管 理

一、出院带药:

1、口服带药量:急性病7天、慢性病14天(武汉医保6天),全程总量控制。

2、针剂:无论何种原因,针剂一律不准带出院自行注射。不得开具各种检查单及治疗。

二、出院结账流程------“当天出院当天结算”

为方便患者,我院提供当天出院即时结算服务。

流程:医生完成出院记录后护士站电脑上确认出院→→住院收费处取号→→,您持“预交款收据、医疗卡”再到相应窗口结账。→→如需要结算单、住院总费用明细请到医保办打印,病历资料与医生接洽复印。

说明:如遇网络故障、病人较多、护士站电脑上未及时办理出院等特殊情况,等候时间可能较长,有时可能不得不改天结账,但会电话通知您,请谅解!

 

宜昌市门诊慢性病相关政策

一、可申报地域、类别:

宜昌市、夷陵区、5县(远安、兴山、秭归、长阳、五峰)3市(宜都、当阳、枝江)符合条件的城镇职工、城镇居民均可在我院办理,但申报医院一经选定,只能在我院开药,最少一年内不得变更。

二、申报资料:

申请门诊慢性病时,需提供身份证、社会保障卡或居民医疗保险本卡、出院小结、住院检查和医嘱资料、及所申报病种门诊近半年的诊治资料。住院检查和医嘱,出院一周后在2号楼最底层病案室复印。

三、申报时间:

每半年申报一次。本院申报起止时间为1月15日-5月14日,7月15日-11月14日的每周3下午,在医保办具体办理,由人社局组织专家最终审核。1、7月带社保卡、出院记录到医保办查询,特殊病种随时申报(尿毒症、小儿生长激素缺乏症、恶性肿瘤保守治疗、重性精神病、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、血友病、注射凝血因子治疗患者、器官移植术后门诊抗排异治疗)。审核通过的办理登记开药手续。

四、费用报销:

符合规定的费用,城镇职工报销月定额内的75%,自费25%;器官移植后抗排斥治疗报销80%,自费20%;慢性肾功能不全(尿毒症)治疗费报销90%,自费10%,药品报销80%,自费20%。公务员按相关规定享受待遇。城镇居民报销月费用定额内的50%,自费50%;器官移植、慢性肾功能不全(尿毒症),报销60%,自费40%。如果住院,则不能与门诊同时享受待遇。

五、宜昌市门诊慢性病种类及月定额标准

 

 

序号

慢性病种类

月定额标准(元)

序号

慢性病种类

月定额标准(元)

1

高血压(极高危)

228

9

类风湿关节炎

264

2

糖尿病

264

10

系统性红斑狼疮

264

3

脑血管病致瘫

240(半年)

11

系统性硬化病

264

4

慢性阻塞性肺病

204

12

干燥综合征

264

5

肺源性心脏病

144

13

再生障碍性贫血

264

6

慢性心功能不全

204

14

血友病

400

7

帕金森病

264

15

肝硬化

200

8

帕金森综合症

264

16

恶性肿瘤保守治疗

408  (每月办理)

17

结核病(初6复8)

200  (限三医院、每月办理)

20

器官移植术后门诊抗排异治疗

特殊慢性病

每月办理

 

18

慢性重型肝炎抗病毒治疗(一年)

300  (限三医院、每月办理)

21

青少年生长激素缺乏症

19

重性精神病

360  (限五医院、每月办理)

22

恶性肿瘤门诊放化疗

 

 冠心病支架植入术后的抗凝治疗(夷陵区)264(≤一年)

23

血友病输血或注射凝血因子治疗

 

腺性膀胱炎(夷陵区)408

24

慢性肾功能衰竭透析

患两种以上规定病种时,以标准高的病种定额为基数,增加另外病种定额的一半。

特殊慢性病的月门诊医疗费据实按规定报销。

 

基本医疗保险其它相关政策

一、个人帐户的资金用途:

城镇职工医疗保险个人帐户的资金主要用于门诊医疗费、出院时支付自费部分、直系亲属互助,但不能用于预交住院费,不得提取现金,不得透支,超支不补,节余滚存使用。  

二、城镇职工医保二次补助:

1、二次补助是指:一个年度内,个人负担部分总额累计超过上年度城区职工平均工资50%的部分实行二次补助;(包含住院和门诊慢性病费用,不含不予报销的费用,2017年标准是超21641元部分)

2、申请。符合补助条件的请向所在单位或社区提出书面申请,按要求提交申报资料。

3、每年1月至2月为申报上年度二次补助的时间,逾期不再申报和办理。

4、职工医保二次补助管理咨询电话:6739021

  • 外地外省医保、在宜的系统或单位医保、在宜居住的台胞、商业保险医疗:

    住院期间100%交费和结算,出院时到医保科办理必备的报账资料,回当地或保险公司报账。

四、限价医用材料政策:

  《宜昌市基本医疗保险医用材料管理暂行办法》对部分医用材料实行限额报销,超过最高限价的部分患者需全额自费。具体材料请咨询医保科或管床医生。

 

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